Extrakorporale Stoßwellen sind hochenergetische Schallwellen, die von einem medizinischen Gerät erzeugt werden und schmerzarm in den Körper gelangen. In der Inneren Medizin werden damit z. B. Nieren- oder Harnsteine beseitigt, ohne dass eine Operation nötig wäre. In der Orthopädie und in der Schmerztherapie wird die Extrakorporale Stoßwellen- Therapie angewandt, um Erkrankungen an Muskeln, Sehnen, Gelenken und Knochen zu behandeln. Während in der Inneren Medizin eine hohe Energiedosis erforderlich ist, um Steine zu zerkleinern, wird in der orthopädischen Stoßwellentherapie eine deutlich niedrigere Dosis eingesetzt. So wird z. B. nur ein Zehntel der Dosis benötigt, die für die Zertrümmerung von Nierensteinen erforderlich ist. Ziel der Stoßwellentherapie in der Orthopädie ist die Beeinflussung von Sehnen, Gelenkkapselanteilen, Knochenhaut und Nervenanteilen. Durch die Behandlung mit Extrakorporalen Stoßwellen kann eine Linderung oder sogar eine Beseitigung der Schmerzen erreicht werden.

Seit 1989 wird die ESWT in der konservativen Therapie durchgeführt, zunächst in der Behandlung von schlecht heilenden Knochenbrüchen, seit 1991 auch zur Behandlung von Schmerzen des gesamten Haltungs- und Bewegungsapparates.

Indikationen

Die häufigsten Krankheitsbilder, die mit der ESWT behandelt werden, sind:

Tennis- und Golfer-Ellenbogen
Chronische Schulterschmerzen
Fersensporn und Achillessehnenerkrankung
Gelenkverschleiß (Arthrosen)
Pseudarthrosen (nicht heilende Knochenbrüche)
Dupuytren`sche Erkrankung

Tennis- und Golfer-Ellenbogen

Durch Reizungen, Überlastung oder Anspannung am seitlichen Sehnenansatz des Ellenbogengelenks können chronische Schmerzen entstehen. Treten die Schmerzen am äußeren Ellenbogengelenk auf, spricht man vom Tennisellenbogen; treten sie an der inneren Seite des Ellenbogengelenks auf, handelt es sich um den so genannten Golferellenbogen. Die Schmerzen können mit entzündungsähnlichen Veränderungen einhergehen. Ursache sind vermutlich nicht Bakterien oder Viren, sondern eine ständig wiederholte Anspannung, ohne dass eine Ausgleichsbewegung erfolgt. Treten die Schmerzen aufgrund einer kurzzeitigen Überlastung akut auf, können sie ohne medizinische Behandlung innerhalb von wenigen Tagen wieder zurückgehen. Besteht die Fehlbelastung jedoch dauerhaft, können die Schmerzen chronisch werden und selbst bei regelmäßiger Behandlung lange Zeit bestehen bleiben.

Chronische Schulterschmerzen

Das Impingement-Syndrom macht sich bemerkbar durch starke, oft auch nachts auftretende Schmerzen, die durch eine Verengung des Raums unter dem Schulterdach verursacht werden. Verstärkt werden kann das Syndrom durch Verschleißerscheinungen der Sehnen oder entzündliche Veränderungen des Schultergelenks. Die Schmerzen werden hauptsächlich beim Bewegen der Arme zur Seite oder nach oben empfunden, aber auch bei direktem Druck z. B. beim Liegen auf der betroffenen Seite. Eine schmerzbedingte Schonhaltung kann zu einer weiteren Bewegungseinschränkung im betroffenen Schultergelenk führen. Bei der Tendinosis calcarea befinden sich röntgenologisch nachweisbare Kalkdepots in den Sehnenansätzen der Schultermuskeln. Diese können dazu führen, dass Schmerzen auftreten. Es ist noch nicht vollständig geklärt, inwiefern die Schmerzen durch die Kalkdepots verursacht werden. Oft reichen konventionelle Therapien nicht aus, um chronische Schulterschmerzen erfolgreich zu behandeln. Den betroffenen Patienten kann jedoch häufig mit der Extrakorporalen Stoßwellen-Therapie geholfen werden. Besonders wichtig ist dabei, dass neben der schmerzlindernden ESWT auch krankengymnastische Übungen durchgeführt werden. Diese sollen einerseits die Mobilität der Schulter verbessern und andererseits die lokale Muskulatur stärken. Die konsequente Mitarbeit des Patienten ist für den Therapieerfolg von entscheidender Bedeutung.

Plantarer Fersensporn

Durch gesteigerte Zugbelastung an der Sehnenansatzstelle des Fußgewölbes – z. B. beim Knick-Senkfuß – entsteht eine Reizung, beim Gehen zu Schmerzen führt. Es kommt zu Veränderungen wie Ausziehungen oder Verknöcherungen, die von lokalen Belastungsschmerzen begleitet werden. Die Veränderungen des Fersenbeins werden als plantarer Fersensporn bezeichnet. Sie sind röntgenologisch nachweisbar. Betroffenen Patienten wird das Tragen weicher, gut dämpfender Schuhe mit einer individuell angepassten Einlage empfohlen. Führt dies nicht zum Erfolg, kann oft durch lokale Einspritzungen eine Schmerzlinderung erzielt werden. Diese Einspritzungen können jedoch sehr schmerzhaft sein. Als weitere Behandlungsmöglichkeit kann die die ESWT angeboten werden.

Gelenkverschleiß (Arthrosen)

Arthrosen sind Gelenkerkrankungen, die durch eine Zerstörung des Knorpels entstehen. Sie können an den verschiedensten Gelenken auftreten, z. B. an Hüfte, Knien oder Fingern. Ursachen für Arthrosen können z. B. sein:

• altersbedingter Verschleiß
• Fehlstellung der Beine (X- oder O-Beine)
• Meniskusoperationen
• schlecht oder nicht verheilte Knochenbrüche
• Übergewicht
• Bewegungsmangel
• Fehlbelastung des Bewegungsapparates
• angeborene Belastungsschwäche des Gelenkknorpels
• Gelenkentzündungen
• Zuckerkrankheit
• Gicht
• Fettstoffwechselstörungen
• genetische Veranlagung

 Die Arthrose ist eine langsam fortschreitende Erkrankung. Der Knorpelüberzug der Gelenke wird allmählich stellenweise zerstört. Zunächst macht sich eine Arthrose durch Steifigkeit und Spannungsgefühl im betroffenen Gelenk bemerkbar. Später wird ein dumpfer bohrender Schmerz verspürt, der sich mit dem Fortschreiten der Arthrose immer weiter verstärkt, bis er schließlich unerträglich wird. Die Arthrose ist nicht heilbar. Daher steht die Behandlung des Schmerzes im Vordergrund. Zur Schmerztherapie gehören u. a. regelmäßige Bewegungsübungen zur Verbesserung und Erhaltung der Beweglichkeit sowie zur Förderung der Durchblutung. Auch die Verhinderung einseitiger Belastungen, eine Gewichtsreduktion und die medikamentöse Unterdrückung reaktiver Entzündungen können zur Schmerzlinderung beitragen. Die Extrakorporale Stoßwellentherapie hat sich bei starken Arthroseschmerzen als sehr wirkungsvolles und nebenwirkungsfreies Therapieverfahren erwiesen. Sie kann u. a. für solche Patienten eine gute Alternative sein, bei denen aufgrund einer Herzerkrankung das Risiko einer Gelenkersatz-Operation zu hoch ist. Die Verminderung des Schmerzes durch die ESWT kann in vielen Fällen auch zu einer vermehrten Beweglichkeit des betroffenen Gelenks führen.

Pseudoarthrosen (nicht heilende Knochenbrüche oder -durchtrennungen)

Als Pseudoarthrose bezeichnet man eine nicht oder nicht ausreichend erfolgte Knochenheilung durch mangelhafte Knochenbildung (Kallusbildung) im Bruchspalt nach einem Knochenbruch oder einer Operation mit Knochendurchtrennung, wenn mindestens 6 Monate vergangen sind. Neben einer Operation mit Knoch­en­an­lag­er­ung und Stabilisierung kann versucht werden, mit Hilfe einer ESWT die Kallusbildung und damit die Knochenheilung anzuregen. Bei der gesamten ESWT-Therapie wird durch eine Ultraschallortung sichergestellt, dass der Bruchspalt auch erreicht wird.

Dupuytren’sche Erkrankung

Bei der Dupuytren’schen Erkrankung handelt es sich um eine andauernde, sich ständig verschlimmernde Fehlstellung der Hände. Früher wurden derart erkrankte Hände als „Kutscher-Hände“ bezeichnet, da sie so stehen wie bei einem Kutscher, der die Zügel hält. Die Krankheit entsteht durch eine Wucherung des Sehnenplattengewebes der Hohlhand unter der Haut der Handfläche und der Finger. Das Gewebe verändert sich, wird strangförmig immer dicker, bildet Knoten und verkürzt sich. Hierdurch krümmen sich die Finger immer mehr. Eine genaue Ursache der Erkrankung ist noch unbekannt. Sicher ist jedoch, dass die Vererbung eine sehr wichtige Rolle spielt. Der französische Chirurg Baron Guillaume Dupuytren beschrieb diese Krankheit 1831 erstmals und entwickelte eine Operation. Heute können zwei unterschiedliche Arten von Operationen durchgeführt werden.   Bei der einfacheren Methode werden die Sehnenscheiden aufgeschnitten, so dass die Sehnen sich wieder bewegen können. Diese Wirkung hält jedoch nicht lange an. Bei der komplizierteren Operationsmethode wird ein Teil der Sehnen und Sehnenscheiden aus der Handfläche entfernt. Die Finger können dann wieder gestreckt werden. Diese Methode ist jedoch sehr aufwendig und erfordert eine intensive Nachbehandlung. Die Extrakorporale Stoßwellentherapie zeigt gute Erfolge bei der Behandlung der Dupuytren’schen Erkrankung. Wichtig ist, dass die Therapie so frühzeitig wie möglich begonnen wird – möglichst bevor die Finger nicht mehr gestreckt werden können. Selbst nach vorangegangenen Operationen kann noch mit der ESWT therapiert werden. Zeitgleich mit der ESWT ist eine krankengymnastische Übungsbehandlung unabdingbar, die aber auch zu Hause in Eigenregie durchgeführt werden kann.

Neben den hier genannten Erkrankungen gibt es viele weitere Krankheitsbilder, bei denen die Therapie mit Extrakorporalen Stoßwellen sinnvoll sein kann. Gern sprechen wir mit Ihnen über Möglichkeiten, Ihre Beschwerden mit der ESWT zu behandeln.

Was ist zu beachten?

Soll eine Extrakorporale Stoßwellen-Therapie zur Behandlung von chronischen Schmerzen im knochennahen Weichteilbereich durchgeführt werden, müssen folgende Voraussetzungen gegeben sein: 

1. Der behandelnde Arzt muss eine exakte Diagnose stellen können.
2. Es sollte keine zusätzliche gravierende Erkrankung am zu behandelnden Gelenk vorliegen; z. B. muss das Gelenk frei sein von einer akuten eitrigen Entzündung.
3. Aktuelle Röntgenbilder (nicht älter als 3 Monate) geben Aufschluss über die knöcherne Struktur der zu behandelnden Region.
4. Einige Krankenversicherungen fordern, dass eine mindestens dreimonatige Vorbehandlung mit konventionellen Maßnahmen stattgefunden hat. Die Extrakorporale Stoßwellen-Therapie wirkt natürlich auch ohne Vorbehandlung.
5. Der Patient / die Patientin muss mit der Durchführung der Behandlung einverstanden sein.

 Falls Unsicherheiten in der Diagnose bestehen, müssen diese durch weitere orthopädische Untersuchungen sowie – falls erforderlich – durch Röntgenbilder, Computertomographien, Kernspintomographien, Knochenszintigraphien, Laboruntersuchungen, neurologische Untersuchungen usw. geklärt werden.  Als reine Vorsichtsmaßnahme wird eine Stoßwellen-Therapie im Falle einer Schwangerschaft nicht durchgeführt, auch wenn eine Beeinträchtigung des Kindes während der Schwangerschaft durch die Stoßwellenanwendung nicht wahrscheinlich ist. Weitere Ausschlusskriterien sind Tumor-Erkrankungen sowie akut entzündliche oder infektiöse Erkrankungen im Behandlungsgebiet.

Konventionelle Behandlung

Alle auf diesen Seiten genannten orthopädischen Erkrankungen können durch eine Vielzahl therapeutischer Maßnahmen behandelt werden. Hierzu gehören beispielsweise: 

• Medikamente zur Schmerzlinderung
• Ruhigstellung mit Bandagen, Schienenverbänden bzw. Oberarm-Gipsschienen oder – im Falle eines Tennisellenbogens – mit einer Epicondylitis-Spange
• örtlich angewandte Spritzen mit und ohne Cortison
• Salbenverbände
• TENS-Geräte
• Eisanwendungen
• krankengymnastische Übungsbehandlungen, vor allem bei Schulterschmerzen, die mit einer Bewegungseinschränkung einhergehen
• physikalische Therapie wie z. B. Elektrotherapie, Mikrowelle oder Ultraschall
• operative Verfahren

 Bei vielen Patienten können die Schmerzen jedoch selbst durch langfristige Anwendung solcher Maßnahmen nicht beseitigt werden.

Therapieverlauf

Die Behandlung wird folgendermaßen durchgeführt: Auf das betroffene Gelenk wird ein Ultraschallgel aufgetragen. Der Ultraschallkopf des Stoßwellengerätes wird darauf angekoppelt und genau positioniert. Auf dem Ultraschallmonitor kann die Position der eintreffenden Stoßwelle gesehen werden. Der Patient hält den Auslöser für den Stoßwellengenerator in der Hand und löst durch fortlaufendes Drücken eine Serie von Impulsen aus. Durch Loslassen des Generators kann er die Therapie jederzeit sofort abbrechen. Für den Behandlungserfolg ist es sehr wichtig, dass die Impulse genau auf den Schmerzpunkt treffen und somit auch die Schmerzen auslösen, die durch die sonst alltäglichen Bewegungsabläufe hervorgerufen werden. In der Regel werden die während der Therapie hervorgerufenen Schmerzen nach ca. 500 Impulsen schwächer, so dass der Patient unter Umständen den Punkt mit der größten Schmerzempfindlichkeit neu finden und einstellen muss. Die ständige Kontrolle durch den behandelnden Arzt ist gewährleistet. Die Therapie wird je nach Indikation in wöchentlichem Abstand mit 1500-3000 Impulsen pro Behandlungssitzung durchgeführt. Die Anzahl der Behandlungen hängt davon ab, wie der einzelne Patient auf die Stoßwellen-Therapie anspricht und wie lange die Schmerzen schon bestehen. Nach den ersten Therapiedurchgängen kann es vorübergehend zu einer gesteigerten Empfindlichkeit des behandelten Gelenks kommen, d. h. der Patient empfindet mehr Schmerzen. Diese erhöhte Schmerzempfindlichkeit ist nach der dritten bis vierten Therapie wieder rückläufig. Meist zeigt sich dann eine veränderte Schmerzqualität: Der Schmerz wird nicht mehr als stechend und einschießend empfunden, sondern als dumpf ausstrahlend und ziehend. Diesem Wechsel folgt in den meisten Fällen eine deutliche Schmerzminderung.  In der Regel kann nach fünf Behandlungen anhand des Schmerztagebuches ein Schmerzrückgang nachgewiesen werden. Ein Therapieerfolg im Sinne einer erzielten Schmerzfreiheit nach der fünften Behandlung kann nicht garantiert werden. Eine Minderung des Schmerzes wird durchaus als Therapieerfolg gewertet.

Geräte

Das Sonocur war das erste „kleine“ Stoßwellengerät, welches in 1995 von der Fa. Siemens entwickelt wurde. 2002 erhielt es die FDA Zulassung für die Behandlung des Tennisellenbogens.

Risiken

In der orthopädischen Anwendung besteht das einzige bisher bekannte Risiko der ESWT für den Patienten darin, dass die Therapiewirkung nicht ausreicht und der Schmerz weiterhin bestehen bleibt. Eine vorübergehende Verstärkung des Schmerzes konnte in einigen wenigen Fällen beobachtet werden. Bei einigen Patienten treten kurzzeitig örtliche Hautrötungen auf. In seltenen Fällen können bei empfindlicher Haut kleine punktförmige Blutergüsse entstehen, die sich nach einigen Tagen wieder zurückbilden. Langzeitschäden sind nicht bekannt.

Stoßwellen machen die Knochen stark

Nicht nur die Differenzierung von Stromazellen des Knochenmarks zu Knochen-Progenitorzellen, sondern auch die Expression von diversen Wachstumsfaktoren kann durch extrakorporale Stoßwellentherapie verstärkt werden. Lässt sich dieser Effekt in der Osteoporosetherapie nutzen? weiter im Orthopädie&Rheuma- Newsletter vom 16.9.2009…